中国古代文献_中国古代文献～集部_118839号馆文选__知医必辨

知医必辨(二) 　　 　　<目录> 　　<篇名>论读医书之难 　　属性：甚哉!读书之难，无过于医书矣。我辈学文，必先读书，所读不外于十三经。其书皆圣贤删定，无敢改易，即后贤注释，间有不同，不至过于差谬，况有钦定十三经注疏，果能诵习，即是通人，虽外有诸子，不过以供博雅，不能惑乱所宗主也。乃若医者，自神农时先师祖僦贷季造《上经》，今仅存七十字，喻西昌虽注释之，已不足用矣，自当以轩歧《内经》为宗主。其书精深奥妙，非圣贤不能创作，后学本难领会。唐王太仆，讳冰，号启元子，始有撰注，加以宋高保衡、林亿辈补注。学人从此究心，临症时引经断症，可以无误。乃自成无 　　己另为注释，从此注《内经》者又增十数家，勉强增易，其意不过攀龙附骥，借此传名，其实未必善于王注，徒令后学无所适从。 　　至后汉张仲景先师，天生医中圣人。其《伤寒论》三百九十七法，一百一十三方，实为医方之祖。后世医方，不可以数计，而总不能出其范围。惟其书文义古奥，不易明通，必有资于 　　注释。乃自成无己注释后，接踵者几至百家，议见多歧，有如聚讼，徒乱人意。予读至喻氏《尚论篇》，以为明白晓畅矣。乃见柯氏三书，彼又以喻氏为歧说，意在菲薄前人，则后来 　　居上。其实柯氏实不及喻氏，即其书不以六经名篇，而以症名篇，自觉得仲景心法，然乎否乎? 　　予以为《内经》竟以王注为主。我辈诊病，非同考据。每诊一症，但有经文一二句可靠，即可无讹，惟在《内经》要语能熟记耳!近如李士材《内经知要》、汪 庵《灵素类纂》，果 　　能熟读，尽彀诊病。如看注疏，近有薛一瓢《医经原旨》，以王注为主，间有采择各家，兼有案说，可谓尽善。至《伤寒论》究以喻嘉言《尚论篇》为善，其书深入显出，非天人交尽 　　者不能。必要参看各家，则有本朝《医宗金鉴》，以成注为主，而各家可取者，无不备载。 　　果能考核，即是通医，亦不必泛求注疏也。我辈作文，责简炼以为揣摩，学医亦如之。安见难读者，不几于易读哉? 　　 　　<目录> 　　<篇名>论诊病须知四诊 　　属性：诊病之法，无过于望、闻、问、切，所谓四诊也。此四字无人不知，果得其法，病无不治。 　　而医多差误者，口能言之，而心不能得，手不能应也。其中奥妙，本难尽言，然初学诊病，果能得其大略，临症留心，久之纯熟，自然触手成春。 　　第一曰望。望者，望其色也。凡人五官，应乎五脏∶目为肝窍，鼻为肺窍，耳为肾窍，口为脾窍，心开窍于舌，又心寄窍于耳。病在何官，即可知其在何脏矣。又五色配乎五脏∶白属 　　肺，赤属心，黑属肾，青属肝，黄属脾。面现于色，又可推及五脏矣。面部多属阳明，左颧属肝，右颧属肺。色有不当现而现者，可推而知脏腑之受克于何脏矣。凡此变化，言不能穷 　　，而总以五行之生克推之，自然有得。昔扁鹊见齐侯，一望而知其病在腠理；又五日，而知其病在血脉；又五日，而知其病在肠胃；又五日，而知其病皆在髓。望之时义大矣哉!今人 　　虽不敢希古神医，而气色之现于面者，未尝不可望而知也。至望其舌，尤属紧要。盖病在脏腑，医非卢扁，何能视见?而有可见者，除二便外，则舌为要。舌之可推测者最多。《伤寒 　　舌鉴》三十六舌，不可不晓。《张氏医通》加至一百二十舌，其绘图大半以苔之裂纹为辨，以为精详，实多造作，徒乱人意耳!予以为看舌之道，先看其有苔无苔。舌赤无苔，阴亏已 　　极；两旁有苔，中心无苔，有似红沟，亦属阴亏。薄薄苔痕，平人之舌。若苔浓则胃有停滞，白则夹寒，黄则夹热，板则邪滞未化，腐则邪滞渐化。苔如米粉，邪滞甚重，在时邪门， 　　虽白而干，可以用下。然又必观其堆之松紧，紧则为实；松又为虚，有用补而退者。舌苔焦色，属热所致。苔之全黑，火极似水，非下不可。然必审其燥与润，燥生芒刺，热重无疑；若黑而润，绝不烦渴，反属火不归原，急宜桂、附回阳，稍进寒凉，则必陨命。此看舌之重在苔也。至于舌乃心之苗，脾脉连舌本，肾脉夹舌本，肝脉绕舌本。舌本红，属阴虚内热；舌尖红，属心火；舌本红肿或破碎疼痛，属心脾积热；舌强，属痰热；舌卷，属肝气欲绝；舌不能言，属肾气不至。此类由脏而发者居多，全在乎望之详审，则望舌不诚要哉? 　　第二曰闻。诊病可闻而知者较少，然不可不辨也。外感声多壮厉，内伤声多怯弱。闻呼吸而辨其调否?闻鼻息而辨其利否?床帐内有病气，知其邪之深；床帐内无病气，知其邪之浅。语 　　言舛错，恐其邪之伏；语言清白，恐仅内之伤。哼声不止，恐疼痛之难禁；怠惰懒言，恐形神之交惫。此皆闻之不可忽者也。 　　第三曰问，尤不可不细。问其寒热与否；问其有汗与否；问其头疼、身痛与否；问其大解闭否；问其大便之或燥或稀或溏，并问解出之热否臭否；问其小溲之利否、多否少否；问其溲 　　色之或白或黄或赤，并问溲出之热否臭否、清否浊否；问其夜尚能寐否；问其饮下之甘否，饥否吐否?问其胸胃之闷否；问其腹之痛否。痛而拒按属实，轻则消导，重则攻下，虽痛喜 　　按属虚，或宜温通，甚宜温补。问其口中干渴否；渴欲饮否；饮欲热否；饮欲冷否；邪热作渴，必然欲饮。阴虚内热，渴不欲饮。问其有汗与否；汗出退热否；邪从汗解，得汗热退， 　　或退不净，再汗即净。阴虚发热，虽汗不解，屡发其汗，而热转甚。此非问不得而知也。而更有不得不问者，问其人向有旧疾否，或向有肝气，或向有血症。发散之药性属辛温，太过则肝气因之而发，消导之药性多香燥，太过则吐红便血之恙因之而发；外感未去，内伤加增，医者何以处此?况病情甚多，凡有旧疾，必先细细问明，用药兼顾，早为监制。问而知之谓之工，不诚然乎! 　　若夫第四曰切，尤四诊中之最要者。学人须将二十七脉细细推敲，《濒湖脉诀》熟熟记诵，诸名家论症必论脉，多多考验。临症时心平气静，先以中指按定关脉，掌后高骨谓关也，乃 　　齐下前、后二指，是为三部脉，前指按关前寸部也，后指按关后尺部也。先浮按，次中按，次重按，每部各浮、中、沉三诊，合为九候。毋庸以二十七脉来寻病脉，而病患自然现出何 　　脉。大抵浮、沉、迟、数、其象易明；洪、微、弦、滑，亦尚可晓；其余脉象，初学不易推求，然久熟贯串，自能领会。虽仲景先师，谓心中了了，指下难明，正要人细心领会耳!不 　　然脉之不知，何能诊病耶?至于何脉主何病，有独见者，有兼见者，有三四见者。如伤寒脉必浮而兼紧，伤风脉必浮而兼缓，风寒化热脉必浮而兼数，由热生痰脉必数而兼滑。又如肝 　　病脉必弦，有热必兼数，犯胃生痰必弦数而兼滑。凡病可从此类推。至于独大、独小、独数、独弦，更可以寻病之所在。或脉本六阳，阴必先亏；或脉本六阴，阳先不足。用药另有斟酌。病虽变幻无穷，总不外乎五脏六腑，三部九候果能无差，自能按经施治。予论虽言大略，而学人从此入门，加以工夫考校，何患医道之不明哉? 　　 　　<目录> 　　<篇名>论《景岳全书》 　　属性：张景岳先生，博览岐黄，定为《全书》，分门别类，可谓周详，文笔亦极畅达，可谓医中之通人，非吴又可辈浅率粗疏，所能望见于万一也。惜乎偏于温补，往往误人。夫天以阴阳化生万物，《内经》亦云“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳之不可偏废也明矣。乃其书专重补阳，至引陶宏景说“阳气一分不尽不死”为说。不知此乃陶君学仙之说，非谓医也。其下联云∶阴气一分不尽不仙。然则人尽可阴气全无耶?夫阴生阳，阳生阴；孤阴不生，独阳不长。 　　理之常也。彼异端邪说，何可用以济世?且宏景之论果信，彼山中修炼，想应重浊之阴尽去，清轻之阳独全，必能飞升仙去，何以《梁书》纪其卒时不过八十一岁?今人并不修炼，而 　　寿过陶君者甚多。其说尚足信耶?而景岳且欲宗其说以寿世，用药必偏于温，岂不惑欤? 　　尤可异者，景岳称阳药为君子，阴药为小人。夫神农尝百草，上、中、下三品约三百味，其中阴药多于阳药，神农岂重小人者耶?且其《新方八阵》，亦颇用阴药。如五阴煎，无一非 　　以阴药为君；其他方，归、地尤所常用。岂景岳亦爱用小人耶?至论吐血一症，专主薛氏，以为吃童便百无一死，吃凉药百无一生。夫当火性上炎，吐血鲜红涌出不止，此时犹执引火 　　归原之说，以桂、附投之，岂不火上浇油耶?予曾见南门王姓者，得吐血症，某医用景岳治法，遂狂吐不止，直至血尽而亡。又见有张氏子得吐血症，某医仍用景岳法，仅服一剂，大 　　吐不止。予见尚可救急，以犀角地黄大剂投之，连服四剂而愈，今已二十年，并未复发。吃凉药者百无一生，信乎否乎?在景岳高手，即或有误，必能自救其偏。而今人如执其说，其不至于杀人者鲜矣! 　　至景岳尚论前人，专驳河间、丹溪。夫河间《原病式》专主用寒，实未免于偏；丹溪谓一水能胜二火，专主养阴，不善学人，亦未免偏胜之弊，景岳议之可也。然不自知其偏于温补， 　　凡论一症，必归到温补，即实系阴虚发热、脉数等症，又以为假热假数，或又抱定甘温能退大热，谓语出东垣，必然无误，多方曲诱，必要人学其温补而后已。此其偏之为害，不更甚于刘、朱二公耶? 　　尝见我辈中有宗景岳者，得其参附理阴煎一方，以为阴阳互用、气血双补，又有可加麻、桂之论，虽外感可以攻补并用，于是奉为秘方。适赴金河考试曾以此治好一人，于是相传某 　　氏出一名医，而其人亦遂业医悬壶，凡遇疑难症，每投是方，不意渐多不效，甚且遗人祸殃，乃改用果子药，有责以不用重剂者，则仍以参附理阴应之而终无金河之效矣。然其僻性 　　，终身不改，后其家有病时邪者，以此投之，发黄而死。景岳之误人，岂不甚哉!虽然此非景岳之误人，亦其人之不善学而自误耳!参附理阴煎实系名方，用之得当，实有大效，予 　　治李耀西子，用至十余剂，几于起死回生，仿《寓意草》有案可证。 　　药不执方，相宜而用。温凉攻补，用之得当，无非救人；用之不当，无非杀人。景岳专于温补，似乎人能学之，医无余蕴矣，此则《景岳全书》之过。吾家向有此书，予知其善而惜其 　　偏，曾遍阅而驳正之，惜夷乱失落。后人有学医者，此书不可不读，特为买补。但知医而不知有《景岳全书》不可，知景岳而不知偏于温补之害不可。予老矣!不能复为驳正。读景岳 　　者，先观此诊，后阅《全书》，将知其善而不受其害，于医道其庶几乎! 　　或问假热之症，亦实有之。尝见有外现发热，医者专于清热，屡用寒凉，而热不退，反致口味不甘，饮食减少；或用温和之品，升扶胃气，而饮食加增，外热自退。此岂非假热之症， 　　而宜于温补乎?是景岳之论，诚不谬也。予应之曰∶是诚然矣。但亦有外现恶寒，而内实有热者；有外寒愈甚，而内热愈重者；有愈服热药而外寒愈甚者。所谓同气相求之症，予屡见之，而景岳未议及此，殆欲自成一家，偏于温补耳!如道光二十三年，正月天寒，李楚生兄得恶寒症，周身凛凛。某医屡投温散，兼加辛热，而其寒愈甚，且汤饮不下。予诊其脉不浮 　　而急数异常，知其热郁胸胃，投以犀角地黄，一服而寒止，再服而身温进食。此岂非假寒，非凉药不能透解乎?设使景岳于热辨其假，于寒亦辨其假，双管齐下，使后人知寒热皆当明 　　辨，庶学人不至不偏。乃第言假热而不言假寒，岂非偏于温补乎? 　　且尤有令人闷闷者，如吐酸一症，刘河间以为属热，景岳以为属寒。河间曰∶酸者木之味也，由火盛制金，金不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣，或以吐酸为寒 　　者误也。而景岳则本东垣之说，以为吐酸者收气也，西方肺金旺也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，而泻肺之实，病机作热攻之误矣。河间谓如 　　饮食热则易酸，夏令暑热，饮食易酸，其明证也。景岳则谓食在釜中，能化而不能酸者，火力强而速化无留也，若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。二名家之论， 　　如水火之不同，学人将何所适从乎?不知吐酸一症，有属热者，有属寒者。 　　或乍感风寒，立即作酸作吐，此化热不及，得不谓之寒乎?或并未受寒，而肝火犯胃，因而吐酸，得不谓之热乎?大约此症出于胃，则属寒有之；由肝犯胃，则属热有之。且果属寒，脉必沉滞；果属热，脉必弦数。乃二名家不分肝胃，不论脉象， 　　惟主热者执见无寒，主寒者执见无热，殊不可解。予诊病四十余年，所见吐酸之症，不可胜数，大约属寒少而属热多，而妇人则尤多属热，盖十妇九肝气也。书曰∶曲直作酸。《素问 　　》云∶诸呕吐酸，皆属于热。河间论非无本，而景岳必反复辨论以驳之，毋乃欲成其温补家数，而非中庸之道也乎! 　　或问景岳既过于偏，其书竟可废乎?予曰∶是何言也!景岳于医道，实三折肱者，故能集为《全书》，论虽时偏温补，而《全书》并不以温补为专主。试观《新方八阵》，其所用寒凉甚 　　多，如玉女煎、知柏八味，皆新方也，今人用之，亦垂不朽。至其温补之方，亦实有效，如六味回阳饮、参附理阴煎，用之得当，真有起死回生之功。且其聪明过人，如变理中汤为理阴 　　煎、补中益气为补阴益气，皆有神悟，后学果玩索而有得焉，未尝不可大获其益。无如庸工，并未遍睹《全书》，不能参观互用，惟得其一、二温补方，遂奉为家珍，妄行施治，致令受 　　其害者，归咎于温补之为害，而《景岳全书》似不可看也，岂不冤哉!总之，医书甚多，除《内经》、《伤寒论》可谓无弊，此外鲜有不偏，全在善看，如景岳之偏，尚未及张子和之 　　十一。 　　子和字戴人，其书曰《儒门事亲》，偏于用凉，尤偏于忌补，专以汗、吐、下三法治病，无视为泛常，且多刊医案，载其成效，使人相信。殊不思经云∶大毒治病，十去其六；常毒治 　　病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。歧黄用药之慎如此，何戴人鲁莽无忌耶?设以其书与景岳并看，几有天渊之隔。学人将何所适从?平心而论，《景岳全书》 　　断不可废，《儒门事亲》除玉烛散一方可存，余则竟废之可也。或问张子和似亦名医，何其书偏僻太甚?盖子和元人也，元起于极北，北方风气刚劲，人之体质壮实异常。试观宋当日 　　者，燕云六州为辽所据，在宋之北，而宋人畏辽；金起于辽之北，而辽又畏金；元起于金之北，而金又畏元；卒之元灭金灭宋，如拉枯摧朽。其人所食皆牛羊肉，所饮皆牛羊乳，强壮 　　非凡，有病类多热症实症。子和生当其时，鲜有虚寒之症，故用药以补为戒，惟取寒凉攻伐，想多获效，故其书亦传。迨至前明，非复元人气候，体质更改，而庸庸者狃于故习，仍守 　　戴人之法，焉有不害人者?故王、薛、张、冯皆主温补，景岳又重温补者，亦补偏救弊之意也。但久之又久，或又狃于景岳之说，则未免有弊耳!总之，戴人之书，今竟无用，而景岳 　　之宜酌用。四方风气不同，南北之分尤甚，今北人服药，大黄用至一、二两而无妨，南人则五、七钱而难受。或生于南方而常居北方，所食者面饭，所用者煤火，病果当下，少用大黄而竟不灵；或生于北方而常居南方，饮食一切与北迥异，病即当下，过用大黄而亦不受。惟医者细心审问，庶几无误。若夫禹功散、浚川散 、琥珀散等方，以牵牛、甘遂、芫花、大戟等药，随手妄用，则断乎不可也!

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